ORTODONTIA CONTEMPORÂNEA: Maio 2009

domingo, 31 de maio de 2009

Pensamento da Semana


"Todo grande progresso da ciência resultou de uma nova audácia da imaginação."


( John Dewey )
1859 - 1952


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sábado, 30 de maio de 2009

Dentes mais resistentes à reabsorção dentária: a perspectiva dos bisfosfonatos


Neste artigo de 2005, pela Revista Dental Press, pelo Dr. Alberto Consolaro, Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB-USP - São Paulo. Uma boa opção para a prevenção das reabsorções radiculares, os Bifosfonatos.

Quando se quer dentes mais resistentes à cárie dentária, de uma forma ou de outra, providencia-se a incorporação de flúor nas estruturas dentárias desde o início da odontogênese, principalmente no esmalte. O flúor se incorpora à hidroxiapatita e faz parte da estrutura mineral do dente.

Todos sabemos que os tecidos dentários não sofrem remodelação constante como ocorre com o tecido ósseo. Mesmo na gravidez, os dentes maternos não perdem mineral ou ficam enfraquecidos. Uma vez um íon incorporado na estrutura dentária, dificilmente será removido. Assim ocorre com o flúor.

Os bisfosfonatos são drogas utilizadas para controlar processos patológicos que levam o esqueleto à osteoporose, prescrevendo-se atualmente, de forma mais freqüente, o alendronato. Inicialmente seus efeitos são lentamente perceptíveis, mas após alguns meses o controle da remodelação óssea patológica se estabelece de forma segura e continuada. As moléculas do grupo de medicamentos dos bisfosfonatos se unem ao cálcio e juntos se incorporam na matriz óssea e participam da composição óssea à medida que sua ingestão se faça por longos períodos.

Após alguns meses pode-se afirmar que parte do esqueleto tem bisfosfonatos incorporados em sua estrutura mineral. Ao longo dos anos, se a ingestão for regular, todo esqueleto terá bisfosfonatos em sua composição.

Em nosso corpo existem aproximadamente 1 a 3 milhões de unidades osteoremodeladoras com clastos em atividade. Quando no tecido ósseo existem bisfosfonatos incorporados ao cálcio, ao passarem pelo citoplasma dos clastos, estas moléculas induzem a apoptose destas células, embora atuem também por outros mecanismos. Este tipo de morte “fisiológica” denominado de apoptose é estimulado pelos bisfosfonatos nos clastos quando da reabsorção óssea e promove uma regulação da remodelação e ao mesmo tempo se contém a osteopenia e a osteoporose. Quando a remodelação óssea está no nível da normalidade, os bisfosfonatos não atuam significantemente, reduzindo a chance de efeitos colaterais em pessoas normais.

Em uma de nossas últimas pesquisas revelou-se que a ingestão de bisfosfonatos desde a gravidez e ou desde o nascimento em dentes de animais, e por extrapolação em crianças, incorporam suas moléculas no osso, mas também nos dentes. Nos dentes esta incorporação é definitiva, pois os dentes não sofrem remodelação ao longo da vida. Quando houver traumatismo dentário ou movimentação ortodôntica e criar-se uma situação em que habitualmente ocorreria reabsorção radicular, se houver moléculas incorporadas de bisfosfonatos na estrutura dentária, os clastos sofrerão apoptose e a perda de estrutura não ocorrerá.

A administração precoce e incorporação de bisfosfonatos na estrutura radicular aumentam a resistência do dente à reabsorção radicular de dentes permanentes, se administrada desde os 2 a 3 anos de idade, o período em que se inicia a formação radicular e cessando-se ainda na adolescência.

Ensaios experimentais clínicos ainda devem ser realizados sobre os efeitos colaterais dos bisfosfonatos em crianças normais durante a fase de crescimento, apesar de casuísticas e estudos já realizados em casos de portadores infantis de distúrbios metabólicos revelarem que estes efeitos são mínimos e não contra-indicadores. Mas, a premissa de aumentarmos a resistência biológica dos dentes à reabsorção radicular é promissora e encantadora!


Link do artigo na integra via Dental Press:

quarta-feira, 27 de maio de 2009

As diferenças de gênero na Maloclusão Classe III



Neste artigo de 2005, publicado pela Angle Orthodontist, pelos autores Tiziano Baccetti; Brian C. Reyes; James A. McNamara Jr; Department of Orthodontics, Universidade de Florença, Florença, Italia; Thomas M. Graber Department of Orthodontics and Pediatric Dentistry, School of Dentistry, University of Michigan, Ann Arbor - Michigan - Estados Unidos na America. Mostra um estudo interessante com uma grande amostragem sobre a classe III e suas particularidades em relação ao genero dos pacientes.

Este estudo avaliou as diferenças entre sexos no registro cefalométrico de uma amostra de grande escala transversal de caucasianos com má oclusão Classe III, em diferentes idades de desenvolvimento.

O objetivo foi fornecer uma média também relacionadas com a idade e sexo dos dados relacionados com as medidadas craniofaciais na Classe III de casos não tratados que são utilizados como referência no diagnóstico avaliação do paciente com desarmonia de classe III.

A amostra analisada consistiu de 1094 registros cefalometricos laterais pré-tratamento (557 do sexo feminino e 537 do sexo masculino), de individous Cáucasianos Classe III. A faixa etária para o sexo feminino foi entre três anos e seis meses a 57 anos sete meses. O grupo masculino variou de três anos três meses a 48 ano cinco meses. Doze grupos etários foram identificados. Maturidade esquelética, em diferentes períodos idade. Também foi determinada utilizando a fase de maturação vertebral cervical. Diferenças entre os gêneros para todas as cefalométrica variáveis foram analisadas utilizando parametros estatisticos.

Os resultados do estudo indicaram que a má oclusão Classe III está associada com um significativo grau de dimorfismo sexual em parâmetros craniofaciais, especialmente a partir da idade de 13 anos em diante. Indivíduos do sexo masculino com maloclusão de Classe III presente com significativamente maiores dimensões lineares da maxila, mandíbula, e alturas anteriores faciais quando comparada com a do sexo feminino durante a circumpubertal e pós - períodos.


Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

segunda-feira, 25 de maio de 2009

Sugestão de um protocolo simples e eficiente para a remoção de braquetes ortodônticos











Neste artigo de 2004, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Dickson Martins da Fonseca, Fábio Henrique de Sá Leitão Pinheiro, Simone Fujiwara de Medeiros; de clinica particular e do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO - Rio Grande do Norte. sugerem um protocolo simples e eficiente para a remoção de braquetes ortodônticos sob uma ótica mais aprofundada, porém sem perder o foco clínico.

Embora a literatura seja substancial quanto à publicação de trabalhos sobre a remoção de braquetes ortodônticos, este não parece ser um assunto aprofundado entre os profissionais da área de Ortodontia. A maioria dos especialistas remove os braquetes ortodônticos por meio mecânico, utilizando-se da pressão e deformação produzidos pelos alicates removedores de braquetes.

Estudos recentes têm demonstrado uma maior preocupação com o tipo de material utilizado para a colagem10 e o desenho da estrutura dos braquetes. Neste sentido, princípios laboratoriais
têm sido implementados para propiciar uma remoção mais segura e prática dos aparelhos ortodônticos fixos.

Por outro lado, com a intenção de provocar menores danos ao esmalte dentário, alguns profissionais têm preconizado a remoção de braquetes metálicos e cerâmicos por meio eletrotérmico. No entanto, há quem alerte para os riscos de mortificação pulpar, principalmente quando o dente apresenta-se com uma coroa ou faceta de porcelana.

Os métodos mecânicos de remoção, por meio de pistolas e alicates, parecem deixar, por sua vez, uma quantidade maior de resina a ser removida, o que acaba assegurando menores traumas ao esmalte dentário.

A experiência clínica tem demonstrado que há quem utilize alicates de corte de amarrilho, How reto e, até mesmo, alicates removedores de bandas na tentativa de descolar os braquetes. Deduz-se que estes métodos não sejam muito seguros e poderão provocar acidentes, fraturas de esmalte e outras intercorrências. No entanto, faltam ainda maiores comprovações neste sentido.

Ultimamente, tem-se falado muito a respeito da utilização do laser para a remoção dos braquetes
ortodônticos, em especial, de braquetes cerâmicos. Hirayama et al. constataram que a remoção de braquetes de porcelana por meio do laser CO2 se deu de forma bastante facilitada e causou pouquíssimos danos aos dentes, em comparação à remoção mecânica. Além disto, proporcionou uma menor quantidade de resina residual.

Um método também descrito na literatura requer o emprego do ultra-som, inicialmente desenvolvido para a remoção de retentores de prótese fixa. De acordo com Boyer, trata-se de um método eficaz, sem fratura de esmalte, porém necessita de um tempo relativamente longo (38 a 50 segundos), o que gera desconforto para alguns pacientes.

Depois que os braquetes são removidos, a resina remanescente precisa ser totalmente eliminada. Clinicamente, dispõe-se de diversas formas de remoção: brocas diamantadas, brocas do tipo shofu e brocas multilaminadas carbide (de tungstênio) de baixa e alta rotações. Estas últimas têm caído na preferência da maioria dos profissionais da atualidade.

O protocolo apresentado supre as necessidades clínicas relacionadas à remoção de braquetes ortodônticos, fornecendo uma lisura e um brilho distintamente superiores aos proporcionados pela à simples e habitual remoção de braquetes. Indubitavelmente, o microscópio clínico desempenhou um importante papel neste sentido, embora métodos de visualização menos precisos, tais como macrofotografias e lentes de aumento, possam certamente produzir resultados bastante semelhantes.

Diante da diversidade de instrumentais para a remoção mecânica de braquetes ortodônticos, bem como da falta de comprovação científica de suas respectivas desvantagens, optou-se pela utilização de um alicate removedor de braquetes, já que é específico para esta função, de baixo custo e bastante cômodo para o paciente. Forças de impacto parecem provocar menos danos ao esmalte dentário do que forças de torção, aplicadas subitamente.
A purpurina de prata, embora não utilizada rotineiramente em Odontologia, dedutivamente não causaria efeitos prejudiciais à saúde dos pacientes, haja vista a eventualidade de sua utilização e o fato da prata ser empregada nas ligas de amálgama para restaurações. De qualquer forma, recomenda-se cautela e uma investigação prévia sobre a possibilidade de alergia. O uso de óculos de proteção para os pacientes também é recomendado.
No meio protético, a purpurina de prata funciona como um excelente avaliador de textura e micro-anatomia. Por este método, a presença de minúsculas quantidades de resina sobre o esmalte pode ser facilmente identificada. Sugerem-se, assim, maiores investigações a respeito de materiais simples, utilizados na área de prótese há bastante tempo, tais como carbono oclusal, batom e outros, para uma análise prática da textura do esmalte pós-remoção de braquetes ortodônticos.

Link do artigo na integra via Dental Press:

www.dentalpress.com.br/cms/wp-content/uploads/2008/01/v1n108.pdf

domingo, 24 de maio de 2009

Pensamento da Semana



"Triste época! É mais fácil desintegrar um átomo do que um preconceito."


Albert Einstein
- 1879 - 1955 -



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sábado, 23 de maio de 2009

Herpes simples recorrente na prática ortodôntica: devemos suspender o atendimento?






Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Alberto Consolaro e Maria Fernanda M-O. Consolaro; Professor Titular de Patologia – USP e Professora doutora de Ortodontia e Biologia Oral – USC - Bauru - São Paulo. Mostra todas as particularidades da Herpes e o tratamento Ortodontico.

No dia a dia clínico, as doenças mais comuns da mucosa bucal atrapalham o andamento dos tratamentos odontológicos, pois:

1. podem requerer o adiamento de sessões, em função da possibilidade de contágio;
2. promovem desconforto para o paciente;
3. geram limitações das manobras clínicas por parte do profissional;
4. exigem proteção adicional de biossegurança;
5. requerem diagnóstico e prognóstico precisos a partir de uma terapêutica adequada.

O pronto diagnóstico seguido pela tomada de decisões por parte do clínico economiza tempo, propicia biossegurança ao paciente, profissional, auxiliares e demais pacientes, ao mesmo tempo que demonstra domínio profissional sobre o assunto, agregando valor à sua atividade específica dentro da Odontologia.

Dentre as doenças mais comuns da mucosa bucal que podem ser enquadradas nesse contexto têm-se: herpes simples, aftas bucais, mucoceles, papilomas e lesões reacionais como as hiperplasias fibrosas inflamatórias, granuloma piogênico, fibroma odontogênico periférico e lesões periféricas de células gigantes.

O herpes simples afeta milhares de pessoas em todas as regiões do mundo. Em condições urbanas e superpovoadas, praticamente todas as pessoas foram expostas ao HVH, se considerarmos que:

a) Em 100% das crianças acima de cinco anos de idade são encontrados anticorpos circulantes contra o HVH, ou seja, essas já entraram em contato com o vírus.
b) A marca representada pelos anticorpos circulantes ainda está presente em 50% dos adultos.
c) Da população adulta geral, 80-90% das pessoas foram expostas ao HVH.
d) Entre 40 e 75% dos adultos apresentam lesões herpéticas recorrentes.

O HVH pode ser classificado, inicialmente, em:

a) Tipo 1 e indutor de quadros clínicos extragenitais, especialmente a parte superior do corpo, principalmente a pele, mucosas bucal, orofaríngea e conjuntiva, gânglio trigeminal e sistema nervoso central.
b) Tipo 2 e indutor de quadros clínicos genitais e perigenitais e demais regiões inferiores do corpo, como a pele e gânglios sacrais.

O HVH está no meio ambiente a partir de sua liberação das lesões herpéticas primárias e recorrentes nos portadores da doença, especialmente a partir do rompimento de vesículas e bolhas que caracterizam sua manifestação clínica. O HVH pode, ainda, ser encontrado na garganta, secreções e fezes. O HVH pode sobreviver horas ou dias no meio externo, desde que haja presença de proteínas, como no pus, restos necróticos e sangue.

Algumas pessoas têm manifestações subclínicas da doença, justificando porque de 2 a 5% das pessoas aparentemente normais têm vírus em sua saliva, tal como ocorre com 20% das crianças entre 7 meses e 2 anos de idade.

O contágio quase sempre ocorre por contatos pessoais como beijos, relações sexuais ou objetos contaminados. O contágio profissional em dentistas, médicos e pessoal auxiliar pode ocorrer em consultórios e hospitais. O herpes simples primário é muito mais comum em profissionais da saúde. O herpes cutâneo, mais comumente na forma de eczema herpético, desenvolve-se em locais da pele com lesões preexistentes, como traumatismos, urticária, alergias, etc.

Há um período médio de incubação de 7 dias, variando de 1 a 26 dias. Nas manifestações primárias do herpes simples, a liberação de vírus permanece por 15 a 42 dias.

O HVH não tem capacidade de penetração em epitélios queratinizados e precisa entrar em contato com células epiteliais vivas. A sua entrada ocorre, principalmente, nas mucosas não queratinizadas – como em algumas regiões bucais, genitais e oftálmicas. Na pele e outros epitélios queratinizados, a entrada do HVH se dá principalmente nas áreas traumatizadas, escoriadas e com queimaduras, nas quais as células epiteliais vivas ficam expostas ao meio ambiente, sem recobrimento da camada córnea.

Estima-se que de 10 a 20% dos pacientes infectados se definam como portadores de herpes simples. Até 60% dos indivíduos soropositivos para HVH apresentam quadros assintomáticos ou subclínicos não reconhecidos pelos próprios pacientes como herpes simples. Essa avaliação ajuda-nos a entender porque a disseminação da doença é tão grande na população. Muitos casos de herpes simples são diagnosticados equivocadamente como estados gripais, aftas e infecções genitais inespecíficas.

No ciclo viral ocorrem mudanças e danos às células hospedeiras denominados efeitos citopatogênicos e, juntamente com a invasão viral, desencadeiam respostas orgânicas defensivas.

A erupção de vesículas intraepiteliais após um período prodrômico de 12 horas resulta do edema
intracelular, ou “degeneração” balonizante, com rompimento das células locais e acentuada acantólise. Esse efeito balonizante do edema intracelular resulta do acúmulo de água nas organelas e nas células provocado pelas alterações estruturais e funcionais nas suas membranas.

Os pacientes portadores do herpes simples no lábio e na mucosa bucal interna que se apresentam para o tratamento odontológico com vesículas e bolhas preservadas têm no seu conteúdo milhões de vírus infectantes.

Ao romper uma vesícula, a agulha e a gaze utilizadas na perfuração devem ser descartadas como material contaminado. Na medida do possível, deve-se evitar que o líquido escorra para outras partes da mucosa e da pele, mesmo que em áreas imediatamente vizinhas. A autoinoculação em outras áreas já foi demonstrada experimentalmente.

Deve-se orientar o paciente a:

1. Não perfurar as vesículas sem um treinamento prévio. O rompimento precoce das vesículas e das bolhas parece acelerar o curso da doença, reduzindo sua duração, mas predispõe o local a infecções bacterianas secundárias. Quando primariamente herpéticas, as lesões não deixam cicatrizes, mas, quando infectadas, marcas temporárias ou permanentes podem se instalar.

2. Caso o paciente queira fazê-lo, deve-se orientá-lo que o líquido vesicular está contaminado com milhões de vírus e, ao contatar outras partes do corpo, pode fazer com que, no novo local, novas lesões herpéticas posteriores surjam, periodicamente, a partir deste fato. Os instrumentos
utilizados na perfuração devem ser esterilizados, ou, no mínimo, desinfetados.

3. Mesmo sem a perfuração das lesões, a manipulação das lesões pode contaminar as mãos, que – se levadas aos olhos e outras mucosas – podem fazer com que o paciente com lesões labiais herpéticas recorrentes passe a ter herpes oftálmico, genital e/ou cutâneo.

A sessão clínica do tratamento deve ser adiada se não constituir uma urgência ou emergência, pois – ao se manipular os tecidos moles durante procedimentos odontológicos – pode-se romper as vesículas e bolhas herpéticas, escorrendo o líquido para outras partes. Ao mesmo tempo, ocorrerá um aumento no risco de contaminação do profissional e pessoal auxiliar, além de instrumentos, sugadores, peças de mão, etc.

Em Ortodontia, são raras as pesquisas clínicas sobre o herpes simples na prática da especialidade. Ainda faltam trabalhos na forma de publicações, monografias, dissertações e teses, mas alguns questionamentos podem estimulá-los nas clínicas e centros especializados, como:

1. Qual a frequência do herpes simples recorrente na região peribucal e intrabucal em pacientes ortodônticos? Qual a região mais comprometida pelas manifestações clínicas?

2. Qual o momento em que o diagnóstico é mais frequentemente realizado: nos primeiros atendimentos relacionados ao planejamento e instalação dos aparelhos ortodônticos ou nas sessões de tratamento e conclusão?

3. Quantos pacientes apresentam herpes simples recorrente na clínica ortodôntica e qual a possibilidade de transmissão de paciente para paciente nos atendimentos realizados?

4. Quantas pessoas que trabalham na clínica (atendentes, auxiliares, estagiários e profissionais) apresentam manifestações clínicas de herpes simples recorrente? Essas determinações, quando realizadas, devem ter como parâmetro-controle um grupo populacional não envolvido com atendimento clínico, como, por exemplo, pessoas envolvidas em atividades administrativas de empresas não-odontológicas.

5. Dessas manifestações clínicas, quantas são na região peribucal e intrabucal e quantas são em outros locais, como nas mãos, dedos, olhos, face e outras mucosas? Há uma preocupação em detectar o herpes simples recorrente ocupacional?

6. Na ficha clínica e no atendimento dos pacientes, existe uma preocupação especial com a doença? Os profissionais da área estão preparados para reconhecer as lesões na mucosa bucal e pele peribucal?

Felizmente, a maior parte das pessoas jovens, nos dias atuais, passa ou passou por uma avaliação
ou tratamento ortodôntico. Isso aumenta a responsabilidade do profissional com a biossegurança
dos seus pacientes, de si mesmo e de sua família, colegas e auxiliares.


Link do artigo na integra via Scielo:

quinta-feira, 21 de maio de 2009

Intrusão do primeiro molar superior extruido usando dois mini implantes ortodôncos


















Neste artigo de 2008, publicado na Angle Orthodontist, pelos autores Neal D. Kravitz; Budi Kusnoto; Peter T. Tsay; William F. Hohlt; do Departmento de Ortodontia, da Universidade de Illinois - Chicago - Estados Unidos da America; Mostra mais uma aplicação dos mini implantes ortodonticos - A intrusão.

Perda do primeiro molar iferior leva frequentemente à extrusão do oponente primeiro molar superior, resultando em interferências oclusais, perda do suporte ósseo periodontal, e espaço insuficiente para restaurar o espaço mandibular desdentado. Sem a intrusão ortodôntica ou cirurgia segmentada de impacção, o restabelecimento da oclusão posterior implica muitas vezes na necessidade de redução significativa coroa do molar superior, com a eventual necessidade de procedimentos dispendiosos como tratamento de canal e restauração protética.

A literatura tem citado sucesso na intrusão de molar superior confeccionando próteses menores, utilizando mini implantes palatino e vestibular ortodônticos e mini placas zigomático. Neste estudo, os autores apresentam êxito na intrusão de molar superior ortodôntica com dois mini implantes em um paciente com extrema extrusão dental e significativa erosão dental devido ao refluxo gástrico.

Usando dois mini implantes ortodôntico para fixação esquelética para intruir o molar superior, houve simplificação do tratamento ortodôntico, eliminando a necessidade de uma cirurgia extensa, aparelhos extra-bucais, e ancoragens intraorais e preservado o indispensável esmalte dentário.

Os resultados clínicos mostraram significativa intrusão através da cortical do assoalho do seio maxilar, mantendo saúde periodontal, vitalidade dental, e comprimento radicular.


Link do artigo na integra via Angle Orthodontist:

quarta-feira, 20 de maio de 2009

Alterações no perfil dos lábios de pacientes submetidos a cirurgias ortognáticas maxilares do tipo Le Fort I



Neste artigo de 2004, publicado pela Revista Dental Press, pelos Autores Luciano Mauro Del SANTO, Ricardo Pires de SOUZA, Marinho Del SANTO JR., Élcio MARCANTONIO; do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Hospital Heliópolis (HospHel); Centro de Pesquisa e Tratamento das Deformidades Buco-Faciais - CEDEFACE (Araraquara, SP) – São Paulo. Mostra um estudo dos efeitos das cirurgias ortognáticas maxilares tipo Le Fort I nos lábios superiores e inferiores em pacientes adultos.

Artigos que descrevam a influência de correções cirúrgicas de maloclusões nos tecidos moles são raros e limitados. Isso porque as osteotomias maxilares anteriores, posteriores e totais só se tornaram mais populares na década de 1960, quando os trabalhos de Bell descreveram as bases biológicas da irrigação maxilar e confirmaram as técnicas já empiricamente utilizadas. A partir desses trabalhos, os cirurgiões passaram a propor com maior frequência osteotomias para a correção de deformidades maxilares em pacientes adultos. Os efeitos de tais procedimentos nos tecidos moles, como consequência das alterações dos tecidos duros, passaram a ser amplamente estudados porque os profissionais devem esclarecer aos pacientes as limitações das técnicas propostas.

Bell e Dann examinaram as mudanças que ocorreram nos tecidos moles de 25 pacientes que sofreram avanços e segmentações maxilares. Tais pacientes apresentavam mordidas abertas, protrusões bimaxilares ou Classe II esqueletais. Radiografias pós-cirúrgicas foram tomadas com um mínimo de 6 meses após a cirurgia. Procedimentos mentonianos (genioplastia) foram realizados em 11 pacientes, sendo que 8 sofreram avanço do mento e 3 foram submetidos a implantes de borracha. Além disso, os autores mencionaram que as mudanças nos tecidos moles acompanham as mudanças dos tecidos duros e existe boa previsibilidade das alterações dos tecidos moles relativa às alterações dos tecidos duros. A proporção do movimento do lábio superior à borda incisal é uma explicação simplificada do movimento na direção ântero-posterior. Na verdade, o que ocorre é uma combinação de movimentos horizontais e verticais. As mudanças observadas se tornam mais aparentes no vermelhão do lábio, pois o lábio tende a se desenrolar, porém, tais mudanças não foram confirmadas estatisticamente.

Radney e Jacobs examinaram os efeitos da intrusão total da maxila (com osteotomias Le Fort I) em 10 adultos que apresentavam excesso vertical maxilar ou "síndrome da face longa". A amostra era constituída de 9 mulheres e 1 homem, entre 16 a 52 anos, todos caucasianos e sem significativas alterações de crescimento. Para os autores, é de fundamental importância que o ortodontista e o cirurgião prevejam as mudanças a serem esperadas de um procedimento cirúrgico. A resposta dos tecidos moles à movimentação dos tecidos duros foi estudada através da comparação de radiografias laterais pré e pós-operatórias. Os autores constataram que as respostas do ângulo naso-labial variam de acordo com a direção e a quantidade de intrusão maxilar. Quando a maxila foi impactada e retruída, o ângulo naso-labial geralmente aumentou. Entretanto, poucas mudanças aconteceram no ângulo naso-labial quando a maxila foi intruída e protruída ou somente intruída.

Nos pacientes em que a maxila foi impactada e retruída, o ponto mais anterior do lábio superior respondeu ao movimento do incisivo superior na proporção de 0,7:1. A ponta do nariz se moveu ligeiramente para cima com a intrusão e protrusão maxilar. A cada 6 mm de movimentação maxilar, a ponta do nariz se moveu 1 mm para cima. Nos casos em que a maxila foi impactada e protruída, o lábio superior respondeu ao incisivo superior na proporção 0,5:1. A proporção do movimento do sulco superior labial e sub-nasal em relação ao incisivo central foi de 0,3:1. Isso significa que os tecidos moles do lábio superior avançaram praticamente a metade do que os incisivos superiores avançaram. A borda inferior do lábio superior se moveu para cima com a intrusão da maxila. A proporção encontrada foi de 0,4:1.

As mudanças nos lábios inferiores foram imprevisíveis, possivelmente devido às diferenças no tônus muscular dos tecidos moles na época em que a radiografia foi tomada. O mento mole respondeu à intrusão maxilar com uma rotação, acompanhando as mudanças observadas no mento ósseo, na proporção de 1:1.

O propósito desse artigo foi estudar retrospectivamente os efeitos em adultos das cirurgias ortognáticas maxilares tipo Le Fort I tendo os seguintes objetivos:
• Avaliar as alterações verticais e horizontais nos lábios superiores
• Avaliar as consequentes alterações em lábios inferiores.

Dos fatores envolvidos, talvez o mais importante seja a espessura dos lábios. Ao mesmo tempo, sabe-se que a medição objetiva de um componente muscular é inatingível na prática. Medições em radiografias dependem diretamente do posicionamento dos lábios durante a tomada radiográfica, introduzindo, da mesma forma, importante variação. Técnicas mais sofisticadas com vídeo-imagem ou radiografias dinâmicas podem fornecer melhores respostas.

A análise de todos os pacientes mostra que as cirurgias foram eficazes no seu objetivo inicial, movimentando significativamente a maxila, demonstrado pela alteração na posição da base óssea maxilar em relação à base craniana anterior e inclinação dos incisivos superiores em relação à base óssea maxilar. Não houve significância estatística para as alterações do ângulo naso-labial, provavelmente devido à variação envolvida, evidente pelo desvio padrão apresentado.


CONCLUSÕES

Baseando-se nos resultados apresentados, podemos concluir que:

1) Significativas alterações horizontais ocorrem no lábio superior quando a base maxilar é movimentada significativamente ântero-posteriormente, na proporção aproximada de 0,6:1.

2) O movimento anterior da maxila é geralmente acompanhado do movimento vertical para baixo, mesmo não havendo significativa alteração do plano oclusal.

3) Alterações verticais no lábio superior ocorrem somente quando há significativa alteração na posição ântero-posterior da base óssea maxilar e rotações do plano oclusal sem significativas alterações ântero-posteriores não proporcionam significativas mudanças verticais no lábio superior.

4) A movimentação ântero-inferior da maxila promove alterações significativas no lábio inferior, proporcionando melhor selamento labial.

Link do artigo na integra via site do Dr. Del Santo:

terça-feira, 19 de maio de 2009

Congresso da Associação Americana de Ortodontia 2009 - Boston








Nossa colega TatiLie esteve agora em maio 2009 participando do congresso americano de Ortodontia, que foi realizado em Boston. O que nossa amiga gentilmente nos passou por e-mail.

"O tempo era curto e tinha muita coisa rolando, então ficou corridíssimo. O ponto alto foi a ultima apresentacao de Kokich na AAO, que se 'aposentou' da AAO depois de 22 anos consecutivos, que disse que queria se aposentar enquanto a sala ainda estivesse cheia. E como estava cheia!!! A capacidade era de 4 mil pessoas, e tinha mais gente sentada no chão, por todo o auditorio! Attachei as poucas que eu fiz, use-as como bem quiser. As fotos são do salão de exposicões, do Giuliano Maino apresentando a mecanica do Spider Screw no estande da Ortho Technology e a finalização da apresentação de Zachrisson onde ele presta uma homenagem a Kokich."

Obrigado TatiLie pelas informações e fotografias deste importante evento cientifico. Esperamos mais informações e novidades.

segunda-feira, 18 de maio de 2009

Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida. Revisão da Literatura, Técnica Cirúrgica e Relato de Caso.



Neste artigo de 2008, publicado pela Revista Portuguesa de Estomatologia, Medicina Dentária e Cirurgia Maxilofacial; pelo autores Marcelo Rodrigues Azenha, Clóvis Marzola, Lucas Cavalieri Pereira Cláudio Maldonado Pastori , João Lopes Toledo Filho; do curso de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial – Hospital de Base – Bauru – São Paulo – Brasil. Mostra este procedimento necessario para correção da mordida cruzada em adultos.

Inicialmente descrita por Angell (1860), a Expansão Rápida da Maxila (ERM) para correção de deficiências transversais foi reavaliada por Hass (1961), sendo preconizado que a faixa etária ideal para a ERM através do aparato ortodôntico-ortopédico são pacientes jovens, com idade máxima de 14 anos para mulheres e 16 anos para homens, o que justifica os altos índices de insucesso e a dificuldade da realização deste procedimento em pacientes com 20 anos ou mais. Estes pacientes podem requerer procedimentos cirúrgicos auxiliares para que ocorra a separação da sutura palatina mediana com consequente expansão maxilar e diminuição dos efeitos da inclinação ortodôntica.

Capelozza e Silva (1999), indicam a ERMCA para pacientes adultos com mais de 30 anos e que necessitem de uma grande expansão na base óssea. Outras indicações, segundo estes mesmos autores, são pacientes que apresentam atresia unilateral real de maxila que tenham tentado, sem êxito, a expansão ortopédica, e paciente com acentuada perda óssea horizontal. Bays e Greco (1992) e Hass (1961) indicam ainda a ERMCA para pacientes fissurados com deformidade transversa de maxila e pacientes com estenose nasal. Manganello e Cappelette (1996) estudaram a relação da ERMCA e a qualidade da respiração nasal, e concluíram que 70% dos pacientes submetidos a este procedimento cirúrgico relataram melhora na respiração nasal. Wertz (1970) realizou um estudo em pacientes submetidos a ERM para avaliar o efeito deste procedimento na permeabilidade nasal e concluiu que a abertura da sutura palatina mediana com o propósito de melhorar apenas a respiração nasal não é justificada, a não ser que a obstrução esteja presente na porção mais inferior anterior da cavidade nasal e associada com uma deficiência maxilar.

Historicamente, a sutura palatina mediana tem sido considerada a área de maior resistência à expansão maxilar. Baseados nesta teoria, Bell e Epker (1976) definiram ainda a sutura pterigomaxilar e a região zigomaticomaxilar como outras áreas responsáveis pelo aumento da resistência maxilar.

Para a Expansão Rápida da Maxila Cirurgicamente Assistida (ERMCA), a utilização de um aparelho expansor convencional é indispensável, podendo ser ele dento-suportado ou dentomuco-suportado, com o parafuso activador devendo ser adequado à quantidade de expansão requerida. Podendo ser realizada sob anestesia geral ou anestesia local e sedação, este procedimento tem como objectivo separar as suturas que impedem a disjunção palatina, através das técnicas propostas por Epker e Wolford (1980), onde uma osteotomia do tipo Lê Fort I é realizada associada a uma osteotomia com cinzel e martelo das suturas pterigomaxilares e da sutura palatina mediana.

A técnica cirúrgica realizada pela equipe de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Facial do Hospital de Base de Bauru – São Paulo – Brasil é uma variação da técnica descrita por Bell e Epker (1976), onde um aparelho fixo e rígido, com o objectivo de produzir as forças ortodônticas é cimentado nos primeiros pré-molares e molares superiores previamente ao procedimento cirúrgico.

O método anestésico deve ser de escolha do profissional, podendo a cirurgia ser realizada sob anestesia geral ou local e sedação, sendo essencial a infiltração de um anestésico com vasoconstritor no vestíbulo bucal para auxiliar no descolamento do retalho, promover hemostasia e diminuir o desconforto pós-operatório do paciente. Através de uma incisão mucoperiostal da linha média da maxila até a região dos primeiros molares, acima da junção muco-gengival, o retalho de espessura total é confeccionado expondo toda a extensão da parede lateral da maxila.

A osteotomia do tipo Lê Fort I é realizada cerca de 5 mm acima dos ápices dos dentes superiores, desde a abertura piriforme até o processo zigomáticomaxilar bilateralmente. A maxila é então separada das lâminas pterigóideas com a utilização de um osteótomo curvo, sendo realizada a activação do aparelho expansor oito quartos de voltas com o objectivo de facilitar a separação das maxilas. Com o auxílio de um martelo cirúrgico e um cinzel reto fino posicionado entre os incisivos centrais e direcionado no sentido palatino, as maxilas são separadas. O dedo indicador do cirurgião deve estar posicionado na região da papila incisiva para proteger a mucosa e guiar o instrumento durante sua utilização. Verificada a separação das maxilas, o aparelho expansor é deixado ativado quatro quartos de voltas (1mm), sendo as feridas lavadas com soro fisiológico e suturas contínuas realizadas com fio absorvível Vicryl simples.

CONCLUSÕES

Com base nos resultados obtidos neste estudo e das informações da literatura, pode-se concluir que:

• Existe ainda uma controvérsia na literatura a respeito da idade ideal para a realização da ERMCA e a técnica mais adequada;

• A ERMCA é uma modalidade de tratamento bastante eficaz e estável para correcção de deformidades transversais de maxila em pacientes adultos;

• Tais discrepâncias podem estar mascaradas por deformidades sagitais, com o exame físico e radiográfico, além da análise dos modelos fundamentais para a elaboração do plano de tratamento.


Link do artigo na integra via SPEMD:

domingo, 17 de maio de 2009

Pensamento da Semana


"A ciência não pode prever o que vai acontecer. Só pode prever a probabilidade de algo acontecer. "


César Lattes
1924-2005


Link sobre o autor:

quinta-feira, 14 de maio de 2009

Extrusão Ortodôntica Com Finalidade Protética






Neste artigo de 2007, publicado pela Revista Gaucha de Odontologia, pelos autores Frederico Andrade e Silva, Wilkens Aurélio Buarque e Silva, Alexandre Aparecida Valezin e Alexandre Bralt Landulpho; da Diciplina de Prótese Fixa da FO/Piracicaba-UNICAMP - São Paulo. Mostra um recurso muito útil para a reabilitação protética, a extrusão ortodontica em remanescentes radiculares.

A extrusão ortodôntica é um movimento induzido ou natural, realizado na mesma direção do movimento da erupção dentária, havendo como conseqüência um alongamento das fibras periodontais com depósito de novo osso nas zonas da crista alveolar. Esta terapia é considerada como um movimento ortodôntico de fácil execução, de múltiplas possibilidades técnicas (LANGLADE, 1993) que permite a restauração de dentes com fraturas horizontais, cuspideas ou basais, lesões cariosas, perfurações ocasionadas por tratamento endodôntico ou preparos de condutos e, com reabsorção interna ou externa do terço cervical da raiz.

VANARSDALL em 1990, recomendou a realização de exames radiográficos com intervalos pré determinados durante o curso do processo extrusional, para precocemente detectar alterações e conter efeitos iatrogênicos indesejáveis. A força induzida, para a extrusão, em pacientes adultos, deve possuir intensidade leve, variando entre 20 e 30 gramas e um controle de ativação a cada 3 ou 4 semanas. Também há a necessidade de considerar, o tipo de aparelho ortodôntico, os dentes apropriados para a ancoragem e, a realização de registros clínicos e radiográficos completos.

KAJIAMA et al. em 1993, avaliaram o movimento gengival durante a extrusão ortodôntica de incisivos superiores. A reação dos tecidos submetidos à força extrusional, foi avaliada histologicamente e, as seguintes observações foram feitas: a gengiva moveu-se na mesma direção do dente, não ocorrendo formação de bolsa ou reação inflamatória nos tecidos gengivais.

CIRUFFO et al. em 1997, utilizando a técnica de extrusão ortodôntica, obtiveram uma exposição radicular de 2,73mm, utilizando uma força de 20-30 gramas, em intervalos de 15dias, até o 60° dia, com um tempo médio de ativação de 45 dias. Em relação a crista óssea e a papila gengival, verificaram que as mesmas acompanharam o movimento extrusional forçado, sem haver necessidade de posterior regularização cirúrgica.

No que concerne a estabilização do movimento extrusivo, uma vez conseguido o posicionamento vertical necessário, o aparelho ortodôntico deve ser desativado e imediatamente providenciado a contenção, para prevenir a intrusão espontânea da raiz; o que se faz rapidamente, devido a desorganização do ligamento periodontal.

Para SIMON, um mínimo de 8 a 12 semanas é necessário para estabilizar a raiz em sua nova posição. Após complementar a estabilização no limite desejável, o dispositivo de contenção ("splintagem" com resina) deve ser removido.

Do ponto de vista do binômio custo-beneficio, a técnica de extrusão ortodôntica com finalidade protética, mostrou ser mais uma vez, um exemplo de integração interdisciplinar, através de procedimentos clínicos simples, no âmbito das áreas de endodontia, ortodontia, periodontia e prótese, que permitiram a restauração de dentes, que antes eram indicados à exodontia.

Quando comparamos a técnica utilizada com a cirurgia periodontal para a exposição radicular ou aumento da coroa clínica, fica evidente que a extrusão ortodôntica, do ponto de vista estético, é a melhor opção e com menor dano ao paciente, haja visto que, não há necessidade de correções cirúrgicas nos dentes contíguos para harmonizar o conjunto.


Link do artigo na integra via RGO:

quarta-feira, 13 de maio de 2009

Pistas diretas Planas: terapia ortopédica para correção de mordida cruzada funcional












Neste artigo de 2005, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Ana Cláudia Rodrigues Chibinski, Gislaine Denise Czlusniak, Marielle Daher de Melo; da Disciplina de Odontopediatria e da Clínica Multidisciplinar de Odontopediatria e Ortodontia do Curso de Odontologia do CESCAGE e do do Curso de Mestrado em Odontologia da UEPG; Ponta Grossa -Paraná. Mostra a aplicação desta manobra clinica que visa restabeleçer o equilibrio do crescimento de um paciente com 06 anos de idade.

A má oclusão é considerada pela Organização Mundial da Saúde o terceiro problema odontológico de saúde pública. Por isso cabe ao cirurgião-dentista diagnosticar e intervir o mais precocemente possível, prevenindo o estabelecimento de alterações mais graves no sistema estomatognático em desenvolvimento.

De acordo com Silva Filho et al., cerca de 73,26% das crianças em fase de dentadura decídua possuem algum tipo de má oclusão. Os autores avaliaram a oclusão de 2016 crianças, entre 3 e 6 anos, constatando, neste levantamento epidemiológico, que metade das crianças portadoras de má oclusão (35,24%) apresentavam algum tipo de mordida cruzada (uni ou bilateral, anterior, posterior ou total).

Valendo-se desta premissa, a Ortopedia Funcional dos Maxilares (OFM) propõe a utilização das pistas diretas Planas para correção das mordidas cruzadas. Esta terapia ortopédica funcional foi desenvolvida na década de 60 por Pedro Planas e baseia-se na reabilitação neuro-oclusal em pacientes muito jovens, ainda em dentadura decídua. Esta fase compreende um estágio relativamente curto do desenvolvimento da oclusão, que em média estende-se dos 3 aos 6 anos de idade. Apesar de muito jovem, no final deste período, a criança já apresenta cerca de 75 a 80% das dimensões sagitais do adulto e a presença de alterações nas estruturas ósseas, musculares e nervosas pode se perpetuar nas fases seguintes, avançando para os períodos de dentadura mista e permanente.

A opção pelo tratamento precoce utiliza variáveis biológicas inerentes a esta faixa etária, proporcionando resultados favoráveis rapidamente. Desta forma, é possível buscar uma terapêutica que visa a correção de todo conjunto dos elementos constituintes da oclusão e não apenas dos dentes.

A terapia com pistas diretas Planas está indicada para correção de mordida cruzada posterior ou anterior, desde que funcional. Através da confecção das pistas nas faces oclusais e/ou incisais dos dentes no lado cruzado, o cirurgião-dentista constrói uma barreira capaz de impedir o retorno da mandíbula à posição habitual de má oclusão. Portanto, este procedimento gera uma mudança de postura mandibular e modifica a dinâmica equivocada que a mordida cruzada funcional impunha ao sistema músculo-esqueletal, proporcionando, desta forma, o desenvolvimento da face e da dentição dentro dos padrões de normalidade.

Desde a década de 40, Planas preocupava-se com a etiologia e o diagnóstico dos distúrbios da oclusão durante a infância. A redução no número de crianças amamentadas ao seio, em conjunto com o que Planas denominou “alimentação civilizada” (alimentos industrializados, papinhas, iogurtes, fast-food) eliminam parte dos estímulos necessários ao crescimento e modificam o padrão de desenvolvimento do aparelho mastigatório, programado geneticamente. A conseqüência direta seria atrofia de músculos, ossos, reflexos nervosos e articulações, culminando com a falta de espaço para erupção dos dentes permanentes, desvios posturais de mandíbula, maxilas atrofiadas e deglutições atípicas.

A correção da mordida cruzada posterior funcional através das pistas diretas reúne inúmeras características que tornam atrativa sua utilização na Odontologia. Uma das principais vantagens é o fato de não necessitarem de colaboração por parte do paciente, já que são baseadas em “restaurações adesivas” e desgastes seletivos que permanecem atuantes no sistema estomatognático 24 horas por dia. Tal particularidade da técnica garante a manutenção da relação intermaxilar correta durante o desempenho de funções ativadoras do crescimento facial como a mastigação, o que é fundamental para o tratamento, porque é nesta fase que grande parte do desenvolvimento se estabelece. Também se deve salientar o baixo custo da técnica, que dispensa material ou equipamento especial para sua realização e que, acima de tudo, tem no conhecimento científico do profissional a base para um tratamento bem sucedido.

Observa-se, entretanto, que, na maioria das situações clínicas vistas no dia-a-dia dos consultórios odontológicos, a má oclusão mostra pluralidade de defeitos que precisam da interdisciplinaridade odontológica para alcançar a oclusão ideal. Iniciando na atenção odontológica ao bebê até o estabelecimento do padrão oclusal adulto no final da adolescência, o desenvolvimento do sistema estomatognático do paciente deve ser acompanhado, para que terapias preventivas e/ou interceptadoras possam ser implantadas no momento oportuno. Dentro deste contexto, as pistas diretas podem ser consideradas como uma etapa do tratamento, que previnem o estabelecimento de alterações de base óssea e criam condições mais favoráveis para o tratamento ortodôntico ou ortopédico futuro, se necessário.


Link do artigo na integra via site Dentalarte:

segunda-feira, 11 de maio de 2009

Tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores








Neste artigo de 2008, publicado pela Revista da Sociedade Paulista de Ortodontia, pelos autores Alexander Macedo, Andréia Cotrim-Ferreira, Daniela Gamba Garib e Renato Rodrigues de Almeida. Mostra recursos ortodonticos com o intuito de tratar as agenesias de incisivos laterais superiores.

Dos pacientes que procuram o tratamento ortodôntico, alguns apresentam agenesias, principalmente de incisivos laterais superiores. A agenesia define-se pela diminuição numérica, no caso específico de determinados elementos dentários ou conforme a origem grega deste termo, a própria geração. A agenesia dentária também pode ser denominada de anodontia parcial, hipodontia ou oligodontia, caracterizando-se pela ausência de um ou mais dentes.

Segundo Daniela G. Garib, professora associada de Ortodontia da USP, a etiologia das agenesias dentárias apresenta um caráter predominantemente genético. “O papel da Genética na etiologia das agenesias foi evidenciada mediante estudos em famílias, em gêmeos homozigóticos, e em pacientes com certas síndromes genéticas. Estudos mais recentes, em Biologia Molecular, já identificaram alguns genes envolvidos na determinação das agenesias como o MSX1 do cromossomo 4”, informa.

A ausência congênita de um ou mais dentes na espécie humana tem sido observada desde o período Paleolítico. Com a evolução da espécie, a face e os maxilares tendem a diminuir no sentido ântero-posterior. Esta tendência retrognata acaba por limitar o espaço necessário para acomodar todos os dentes e, conseqüentemente, o último dente de cada série tende a desaparecer (terceiros molares, segundos pré-molares e incisivos laterais). “Isto não ocorre repentinamente, é um processo delongo, de caráter hereditário: uma geração que apresenta um dente com forma anômala (microdontia/conóide) irá gerar descendentes que não mais possuirão este dente”, explica Renato Rodrigues de Almeida, professor associado do Departamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru - USP e professor do curso de Pós-graduação - Mestrado, da Universidade Norte do Paraná - Unopar.

Conforme ele, ainda, as agenesias podem também estar associadas a outros fatores, como deformidades congênitas - incluindo a displasia ectodérmica - radiação e distúrbios nutricionais. “O diagnóstico desta condição consta do exame clínico associado, principalmente ao exame radiográfico e, mais recentemente, ao exame tomográfico de feixe cônico – Cone-Beam”, orienta Renato.

A agenesia dentária constitui anomalia de desenvolvimento mais comum da dentição humana, ocorrendo em aproximadamente 25% da população. O terceiro molar representa o dente mais afetado por esta anomalia, exibindo uma prevalência de 20%. “Excluindo os terceiros molares, a prevalência de agenesia equivale a aproximadamente de 4% a 7,8% e os segundos pré-molares inferiores representam os dentes mais comumente ausentes, com uma prevalência de 2,2% a 4,1%”, aponta Daniela.

“As agenesias dentárias geralmente apresentam-se simétricas, ocorrendo, portanto, bilateralmente. Observa-se uma exceção em relação aos incisivos laterais superiores que, freqüentemente, estão ausentes unilateralmente, sendo que o do lado esquerdo é mais afetado que o direito (Bailit, 1975). Ainda em relação à agenesia destes dentes, verifica-se que, quando somente um incisivo lateral encontra-se ausente, o seu homólogo geralmente apresenta anomalia de forma (conóide) ou de tamanho - microdontia (Almeida et al, 2000; Bailit, 1975; Dermaut et al, 1986; Montagu, 1940). Pode-se evidenciar também alterações no tamanho mesiodistal da coroa dos demais dentes permanentes” (Oliveira, 1988; Vastardis, 2000), destaca Renato.

Em caso de ausência de incisivos laterais superiores, a conduta terapêutica pode seguir duas formas básicas:
1. A manutenção do espaço para reabilitação com prótese/implante, ou
2. O fechamento do espaço mediante o movimento para mesial dos dentes posteriores.

A terapia, no entanto, varia em função da idade do paciente, topografia dos caninos superiores e espaço disponível para colocação de prótese. “Atualmente, com o advento dos miniimplantes, a abertura de espaço tem sido preferível devido ao não comprometimento da oclusão funcional do canino. Todavia, naqueles casos em que o canino se apresenta em situação tal que permita sua erupção natural no espaço do incisivo lateral ausente, necessitando apenas de pequenos ajustes em seu longo eixo, indicamos esta prática complementada por estética na morfologia deste dente”, adverte Andréia.

Dessa forma, o tratamento de pacientes com agenesia de incisivos laterais superiores, uni ou bilateral deve ser multidisciplinar, envolvendo as áreas da Ortodontia, Dentística, Implantodontia e Prótese. “As opções de tratamento, que podem ser o fechamento dos espaços, utilizando a mecânica ortodôntica, ou a manutenção destes para futura reabilitação protética, devem ser discutidas com o paciente e/ou responsáveis. Nas primeiras consultas, o profissional deve expor as vantagens e desvantagens do tratamento escolhido como tempo total e custo biológico. Obviamente, há de se considerar questões como relação molar, relação interarcos, margem e contorno gengival e a estética do sorriso para definir qual a melhor estratégia para cada paciente”, pondera Renato.

“Quando a agenesia é unilateral e o incisivo lateral oposto é conóide, o tratamento preferencial é a extração do dente anômalo e o fechamento dos espaços remanescentes para posterior transformação de caninos em incisivos laterais, com melhor simetria de tamanho, cor e estabilidade. Nos casos de agenesias bilaterais com relação interarcos de Classe II, perfil facial de Classe I, pouco overjet, pequena sobra de espaço intrarco, alinhamento inferior e sorriso gengival, a preferência é o fechamento de espaços e a transformação dos dentes adjacentes. Por outro lado, se há relação inter-arcos de Classe I, perfil facial de Classe I (reto), ausência de overjet, sobra significativa de espaço intra-arco, arco inferior bem alinhado e sorriso médio/baixo, a preferência é a abertura de espaços para posterior colocação de implante de comum acordo com o paciente”, enumera Renato.

Quando do fechamento de espaço, na falta do incisivo lateral, existem alguns problemas clínicos que podem ocorrer, como estéticos, periodontais e funcionais (guia canino). “Os primeiros referem-se à cor, dimensões e forma da coroa e posicionamento final do canino (torque). Daí a necessidade de um tratamento integrado ortodontista-dentista clínico (Dentística). Os problemas
periodontais estão relacionados à correta posição do longo eixo radicular do canino e o ponto de contato, e o terceiro diz respeito à desoclusão em grupo. Quando da abertura de espaço, não vemos maiores problemas clínicos caso o tratamento ortodôntico seja bem conduzido”, esclarece Andréia.

Conforme Daniela, minimizar a mecânica e o tempo de tratamento ortodôntico nos casos em que o paciente apresenta relação ântero-posterior normal entre os arcos dentários é a única vantagem da opção pela reabertura de espaço. “Por outro lado, essa opção apresenta desvantagens como a necessidade de prótese/implante, além de ter de esperar o término do crescimento para realizar a reabilitação definitiva, assim como o risco de degradação estética da reabilitação em longo prazo”, comenta Daniela.

“O ortodontista deve, por meio de sua aparelhagem, movimentar os dentes mesialmente caracterizando o canino em incisivo lateral de acordo com a inclinação, torque e extrusão e, da mesma forma, o pré-molar, aproximando suas características às de um canino, aumentando a intrusão e o torque, para aumentar o nível gengival e a bossa, como já comentado anteriormente. O cirurgião-dentista que executará a reanatomização dos caninos deve atentar-se para a forma, cor e tamanho dos dentes. A eventual participação de um periodontista pode ser necessária para
a obtenção de um adequado contorno e nível gengival”, explica Renato.

Ao final, a oclusão de um paciente com agenesia de incisivos laterais tratados ortodonticamente com mesialização dos dentes posteriores é satisfatória do ponto de vista estético e funcional. Estudos de longo prazo avaliaram a condição periodontal e a função oclusal desde dois até 25 anos pós-tratamento (Rosa, Zachrisson, 2002), concluindo que não há sobrecarga funcional no pré-molar. Porém, alguns pacientes, devido à discrepância no tamanho dos dentes (Bolton), a finalização do caso pode ser com um pouco de sobressaliência e sobremordida. “Quanto à contenção, normalmente utilizamos a placa de Hawley para o arco superior e o 3 x 3 no arco inferior, uso contínuo”, sugere Renato.

Link do artigo na Integra via Ortodontia SPO:

domingo, 10 de maio de 2009

Pensamento da Semana



"Deus não pode estar em todos os lugares e por isso fez as mães."


Ditado Judaico


Desejo um feliz dia das Mães para Juniele, Mika e todas as Mães que acompanham o BLOG.


Abraços,

Marlos Loiola

sexta-feira, 8 de maio de 2009

Movimentação em direção a alvéolos de dentes recém extraídos. Pode?!



Neste artigo de 2004, publicado na Revista Dental Press, pelo autor Dr. Alberto Consolaro, Professor Titular em Patologia Bucal pela Faculdade de Odontologia de Bauru - FOB-USP - São Paulo. Fala sobre mais uma Controversia na Ortodontia. Excelente!

O alvéolo dentário quando desocupado em função de uma exodontia é imediatamente preenchido por coágulo sanguíneo. A massa vermelha e pouco consistente do coágulo está constituída por hemácias, plaquetas e leucócitos retidos na área por uma eficiente rede de fibras muito delicadas ou “rede de fibrina”, como está na foto.

A rede de fibrina oferece ancoragem não só às células sanguíneas, mas também às células endoteliais vizinhas que formarão uma trama de vasos neoformados para nutrir as células que irão invadir o coágulo. Estas células advêm do endósteo dos espaços medulares, dos remanescentes do ligamento periodontal, e até do periósteo, e invadem o coágulo para formar um tecido quase que embrionário, conhecido como tecido de granulação. Estas células se diferenciarão em osteoblastos e iniciarão a produção de osso em algumas horas, no sentido da periferia para o centro do alvéolo.

A produção de osso na luz do alvéolo começa em algumas horas e tem como prioridade inicial preencher o espaço delicadamente ocupado pelo coágulo sanguíneo. O osso produzido inicialmente é formado por trabéculas irregulares, pouco mineralizadas e cheias de osteócitos na sua estrutura. Este osso é denominado como osso primário, osso embrionário ou osso imaturo.

Neste momento do reparo, após 7 a 21 dias, a radiografia periapical pode mostrar ainda um alvéolo radiograficamente preservado e aparentemente “vazio”. Na verdade o alvéolo não está vazio, está preenchido por um osso cuja densidade mineral e nível de organização trabecular não gera, ainda, uma imagem radiográfica.

Depois de completado este preenchimento inicial com osso primário, o reparo alveolar entra na fase da remodelação alveolar, quando as corticais originais serão reabsorvidas e o osso primário também. Nesta remodelação, as corticais alveolares originais e o osso primário são reabsorvidos e substituídos por um novo trabeculado ósseo formado por trabéculas bem organizadas, distribuídas de acordo com as exigências funcionais e normalmente mineralizadas; este osso é conhecido como secundário ou maduro. Na radiografia periapical, agora sim, veremos que não existem mais sinais do antigo alvéolo; no lugar tem-se um osso normal.

Se após a exodontia de pré-molares os dentes vizinhos forem movimentados em direção ao alvéolo em reparo, os fenômenos celulares e teciduais próprios da movimentação dentária induzida acontecerão normalmente. O ligamento periodontal e a cortical óssea alveolar do dente movimentado serão remodelados e persistirão; a raiz continuará protegida da reabsorção, afinal a camada cementoblástica está preservada. Logo após a exodontia espera-se de 2 a 7 dias para que o trauma cirúrgico desapareça e os fios de sutura sejam removidos. É claro que o osso menos denso e a crista alveolar livre em um dos lados permitirão maior deflexão óssea e o movimento dentário tende a ser ligeiramente mais rápido.

Alguns questionamentos foram feitos como este: “... mas se ... movimentamos o dente vizinho em direção ao alvéolo o mesmo não “cairá” no “buraco”, ou melhor, na cavidade alveolar? Não! O alvéolo não está vazio, depois de 3 a 7 dias estará preenchido por tecido de granulação e com neoformação óssea primária da periferia para o centro, apenas isto não é possível de ser visualizado radiograficamente.

E se ... após a extração ocorrer alveolite seca ou úmida? Trata-se a alveolite e uma vez eliminada, movimenta-se o dente em direção ao alvéolo agora em reparação normal! E se ... durante a extração houver fratura dentária apical ou fratura da tábua óssea alveolar? Tomar-se-á as providências cirúrgicas necessárias para contornar o problema, e uma vez resolvido, promove-se a movimentação dentária ortodôntica inicialmente planejada.


Link do Artigo na Integra via Dental Press:

quinta-feira, 7 de maio de 2009

A taxa de sucesso com a segunda geração de Implantes Palatinos











Neste artigo de 2009, publicado pela Angle Orthodontist, pelos autores Britta A. Jung; Martin Kunkel; Peter Gollner; Thomas Liechti; Heinrich Wehrbein; do Departmento de Ortodontia, University Hospital Mainz, Mainz, Alemanha; E do Departmento de Oral and Maxillofacial-Plastic Surgery, Ruhr University of Bochum, Bochum, Alemanha. Mostra um resultado de estudo sobre a segunda geração de modelos de implantes palatinos.

O objetivo do estudo foi analisar a evolução clínica em um estudo prospectivo em dois centros de estudos da segunda geração de implantes palatinos funcionais 6 meses após a sua instalação.

De 2005 a 2006, 30 pacientes com idades entre 12 a 41 anos foram incluídos no estudo. Em todos os pacientes, o tratamento ortodôntico exigia um ponto de ancoragem. Os implantes palatinos (Straumann, Basel, Suíça) foram colocados na região mediana da região anterior do palato.

Todos os implantes ficaram inicialmente estável no momento da colocação. No entanto, dois (6,7%) foram perdidos durante o período de cicatrzação. Os restantes 28 (93,3%) foram submetidos a uma carga funcional após um período de cicatrização com a média 12 semanas. Sinais típicos de ligeira inflamação superficial foi observada na mucosa peri-implantar. Durante a fase de carga ortodôntica, os implantes foram acoplados ou modificados ao pêndulo ou um aparelho para distalização transpalatina. O afrouxamento ou perda de impantes não foi registrado durante o periodo de tratamento ativo.

A taxa de perda dos implantes palatinos da segunda geração foi baixa (6,7%). Reações inflamatórias dos tecidos peri-implantares não causou perda dos implante, nem dores.


Link do Artigo na integra via Angle Orthodontist:

segunda-feira, 4 de maio de 2009

Quanto de desvio da linha média dentária superior ortodontistas e leigos conseguem perceber?





Neste artigo de 2009, publicado pela Revista Dental Press, pelos autores Antonio David Corrêa Normando, Lediana Aguiar Azevedo, Patrícia Nascimento Paixão; do Curso de Especialização em Ortodontia da ABO-PA; Mostra um estudo que avaliou o grau de percepção do desvio de linha média superior e da angulação incisal do arco superior entre ortodontistas e leigos com o auxílio de um programa de manipulação de imagens Adobe Photoshop 7.0. Muito interessante.

Do ponto de vista estético, a linha média da face é um dos pontos importantes na análise morfológica do sorriso. Linhas médias dentárias coincidentes entre si e coincidentes com a linha média facial são importantes componentes estéticos e funcionais da oclusão, contribuindo para a harmonia do posicionamento dentário e para a harmonia da face. Embora uma sutil assimetria das linhas médias esteja dentro dos limites aceitáveis, discrepâncias significativas podem prejudicar a estética dentofacial.

Embora a determinação da linha média deva se basear na simetria das estruturas de tecido mole – como a comissura bucal, base do nariz, ápice nasal, filtro labial e ponto central do queixo (que podem ser visualizadas com o paciente em posição supina, com o auxílio de um pedaço de fio dental sobre a face)10 –, ênfase tem sido dada para a utilização do filtro labial como referência para a determinação da linha média. Um estudo examinando 500 indivíduos com dentição natural constatou a coincidência da linha média dentária superior com o filtro labial em, aproximadamente, 75% dos casos, demonstrando ser o filtro labial um guia fiel para uma boa coordenação entre as linhas facial e dentária superior.

Muito embora o conceito morfológico da linha média seja bem definido na literatura, o mesmo não se pode afirmar quando é avaliada a capacidade de dentistas e leigos diagnosticarem os seus desvios, principalmente o impacto dessas alterações na atratividade estética. A estética tem sido definida como um convite às diferenças de gosto e opinião, tornando-se questionável a padronização do normal, ao ser analisado por pessoas diferentes. Logo, um especialista em Ortodontia pode enxergar a face de um paciente de maneira diferente do que um outro profissional ou leigo enxergaria.

Estudos têm sido conduzidos com o intuito de avaliar a capacidade de ortodontistas, dentistas clínicos e leigos perceberem alterações da linha média superior, introduzidas através de manipulação digital de imagens. O exame das alterações da linha média superior em fotografias da face inteira tem revelado que ortodontistas são capazes de perceber desvios a partir de 2mm. Entretanto, uma investigação examinando imagens do sorriso em “close-up”, onde apenas os dentes e o tecido gengival podem ser visualizados, revelou que ortodontistas seriam capazes de perceber desvios da linha média superior somente a partir de 4mm, enquanto os indivíduos leigos e dentistas nao eram capazes de perceber desvios menores ou iguais a 5mm.

Embora um desvio de 2mm na angulação dos incisivos já possa ser percebido por ortodontistas quando examinam a face do paciente, existe divergência na literatura sobre a capacidade dos indivíduos leigos em perceber esse tipo de alteração. Para alguns autores, a capacidade de percepção do leigo é semelhante à dos ortodontistas, enquanto para um outro grupo11, ortodontistas são mais críticos quanto à presença de desvios menores.

A literatura revela, portanto, dados conflitantes sobre o quanto de desvio da linha média dentária superior e da angulação dos incisivos ortodontistas e leigos são capazes de perceber. Além disso, pouco tem sido discutido sobre quais fatores poderiam estar relacionados a essa divergência de resultados, entre os quais, a importância da visualização do filtro labial superior no diagnóstico desses desvios.

No presente estudo, foi utilizada a fotografia do sorriso de uma paciente do gênero feminino, de 23 anos de idade, com tratamento ortodôntico finalizado e acompanhamento de 10 anos pós-contenção. A fotografia foi obtida com o auxílio de uma máquina fotográfica digital (NIKON D70, 6.1 megapixels), englobando a base do nariz e o mento. Uma régua milimetrada foi incorporada à imagem, com a finalidade de ser usada para a mensuração real em milímetros da discrepância da linha média. A fotografia, em tamanho real, foi recortada, formando dois grupos de imagens: o primeiro, no qual somente o lábio era apresentado, e outro que apresentava o lábio, o filtro labial e a base do nariz.

As fotografias recortadas foram alteradas pelo programa de computador Adobe Photoshop 7.0 (Adobe, EUA), desviando-se a linha média dentária superior de 1mm em 1mm, em até 4mm para o lado esquerdo; e desviando-se a angulação incisal de 5º em 5º, em até 15º, também para o lado esquerdo. Nenhuma modificação foi feita nas dimensões originais da fotografia inicial. Todo o arco dentário superior foi desviado e a anatomia dos dentes posteriores foi recomposta, para compensar os espaços deixados pela movimentação. Apenas os dentes foram movimentados, os tecidos moles permaneceram inalterados.

O arco dentário inferior foi manipulado, sendo escurecido, para não interferir na avaliação dos examinadores. As 16 imagens examinadas (2 normais e 14 com alterações) foram impressas em papel fotográfico brilhante, mantendo-se o tamanho original. Cada fotografia foi individualmente colada em folha branca de papel A4 e o registro dos desvios foi feito com letras de A a P, atrás de cada foto, de forma que somente os pesquisadores conheciam a manipulação realizada naquela imagem que estava sendo examinada. Todas as imagens foram embaralhadas aleatoriamente e levadas para a avaliação de 24 ortodontistas especialistas – devidamente registrados no Conselho Federal de Odontologia, sendo 11 homens e 13 mulheres – e 24 leigos com nível superior completo (não dentistas), sendo 12 homens e 12 mulheres. Aos examinadores foi solicitado que avaliassem cada sorriso com notas de 0 a 10, orientando-os que utilizassem notas de 0 a 5 para um sorriso inaceitável e de 6 a 10 para um sorriso aceitável, semelhante ao método empregado por Johnston, Burden e Stevenson.

Os resultados obtidos revelaram que ortodontistas e leigos apresentam uma percepção diferente quando examinam, em sorriso, o mesmo indivíduo com diferentes graus de desvios da linha média e alterações na angulação da coroa dos incisivos superiores. Embora mais críticos que os leigos, os ortodontistas consideraram “inaceitáveis” os desvios de linha média a partir de 2mm. É interessante observar que nas fotos originais, sem desvio, ortodontistas e leigos têm critérios semelhantes de avaliação, visto que os valores medianos atribuídos pelos dois grupos de examinadores foram semelhantes.

O tratamento ortodôntico de certos casos com desvio de linha média requer, muitas vezes, extrações unilaterais e/ou mecânicas assimétricas, cuja execução poderá aumentar o grau de complexidade e o tempo do tratamento. Assim, se a finalidade da extração é proporcionar exclusivamente a correção da linha média, e sabendo-se que ortodontistas e pacientes (leigos) têm diferentes graus de percepção dessa alteração, o ortodontista deveria discutir com o paciente a relação custobenefício desse tratamento e empregá-lo apenas com a aceitação do mesmo.

CONCLUSÃO

A análise dos resultados obtidos nessa pesquisa permite concluir que:
1) Ortodontistas e leigos analisam a estética do sorriso normal de forma semelhante, entretanto os ortodontistas são mais críticos quando alterações menores da linha média e da angulação dos incisivos são examinadas.

2) A visualização do filtro labial revelou ter importância, embora suave, para a percepção, apenas dos leigos, quanto aos desvios da linha média dentária superior. Na avaliação dos ortodontistas, essa variável não exerceu influência significativa.


Link do artigo na integra via Scielo:

domingo, 3 de maio de 2009

Pensamento da Semana

"O conhecimento é o processo de acumular dados; a sabedoria reside na sua simplificação."

Martin H. Fischer
1879-1962